نموذج الإبلاغ عن الأعراض الجانبية

 English   |   Arabic

    بيانات التواصل


    بيانات البلاغ

    هل العرض الجانبي نقص فعالية نعملا
    هل هذا التقرير للبلاغ عن التشابه بين أسماء أدوية أو مستحضرات أو معلومات غير الملائمة أو مفقودة أو مضللة في التغليف الداخلي أو الخارجي للدواء، ولكن لم ينتج عن ذلك خطأ في الدواء؟ نعملا
    الخطأ الدوائي المتعلق بالمستحضر اسمالتعبئة والتغليف / وضع العلاماتكلاهما
    كيف حصلت على المستحضر من الصيدلية بوصفة طبيةمن الصيدلية بدون وصفةمن محلات اخرى غير الصيدلية
    جنس ذكرأنثى
    بيانات المستحضر (إختياري)



    مستخدم المستحضر (إختياري)




    بيانات المستحضر الإضافية (إختياري)





    هل أوقفت استخدام المستحضر نعملا

    بيانات الأعراض الجانبية (إختياري)


    هل تم إبلاغ الطبيب أو الصيدلي بهذه الأعراض نعملالا أدري
    إذا كانت الإجابة بنعم هل قام بتعبئة نموذج الإبلاغ عن الأعراض الجانبية نعملالا أدري
    هل يمكننا الحصول على معلومات إضافية من طبيبك المعالج؟ نعملا

    المستحضرات الأخرى المستخدمة (إختياري)





    بيانات التواصل (إختياري)